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Zoonoses


Ce sont les maladies transmises à l'être humain par les animaux . Ces maladies sont le plus souvent contractées par des professionnels au contact direct des animaux mais aussi parfois des propriétaires d'animaux ou des consommateurs de produits d'origine animale, comme la viande ou le lait.
Cependant, il faut dire que ces maladies sont généralement bénignes, les risques étant bien souvent rapidemment maîtrisés par les professionnels de la santé et du monde animal.

 

La toxoplasmose

La rage

L'ascaridiose

L'echinococcose

                                







       
LA TOXOPLASMOSE.

Parmi les zoonoses, la toxoplasmose est le plus souvent anodine. Elle peut cependant constituer un danger particulier pour les femmes enceintes et pour les enfants.
Une bonne connaissance des modes de transmission et quelques mesures d'hygiène permettent bien souvent d'éviter cette maladie.

Généralités  


La toxoplasmose est une maladie fréquente en France. En région parisienne;
- 10% des des enfants de deux ans en sont porteurs,
- 50%  des enfants de cinq ans en sont porteurs
-  près de 90 % des adultes de 30 ans en sont porteurs

En 1909, Charles Nicolle donne le nom de  toxoplasme ( toxoplasma gondii) à un protozoaire trouvé chez de petits rongeurs .
En 1940 le pouvoir pathogène pour l'homme de ce toxoplasme est mit en évidence.

La toxoplasmose reste souvent asymptomatique, la toxoplasmose déclarée étant souvent rare et se résumant à un syndrome grippal: une fièvre modérée, un malaise général, quelques courbatures, des réactions ganglionnaires.
L'infection est le plus souvent bénigne et inapparente. Il n'y a pas de traitement et la guérison spontanée est de règle.
C'est par l'examen du sang ( séro-diagnostic) qu'il est possible de confirmer la toxoplasmose et de préciser si elle est ancienne ou récente.



La contamination par l'animal

C'est donc un protozoaire (toxoplasma gondii) qui est responsable de la toxoplasmose. Ce parasite atteint les animaux sauvages et domestiques, notamment les chats, les moutons, les chèvres, les porcs, le bétail et la volaille. Ce sont les chats qui transmettent l'agent de la toxoplasmose aux humains et aux autre animaux.

Le chat s'infeste en mangeant des souris ou des oiseaux dans les tissus desquels les parasites forment des kystes bien tolérés contenat ces toxoplasmes. Au cours de la digestion, ils vont pénétrer dans les cellules de son intestin grêle et s'y multiplier. Dans ses selles, le chat élimine de nombreux ookystes pendnat deux semaines...Ces ookystes sont très résistants et mûrissent dans le milieu extérieur. Devenus infectants, s'ils sont ingérés par un autre animal à sang chaud, ils se multiplient et disséminent dans l'organisme pour y former des kystes contenant les bradyzoïtes. Les herbivores (moutons, porcs, bovins) qui broutent l'herbe souillée par des crottes de chat sont les animaux les plus atteints.

La contamination se fait de deux façons:
- soit par l'intermédiaire des selles de chats parasités ( en mangeant des crudités souillées, en portant ses doigts en bouche après avoir changé la litière du chat)
- soit par l'ingestion de kystes contenus dans la viande crue ou mal cuite ( mouton en particulier).
Les enfants jouant dansl des bacs à sable fréquentés par les chats qui viennet yu faire leurs besoins, peuvent s'y souiller les mains et ainsi se contaminer.

La contamination la plus fréquente se fait en mangeant de la viande de mouton, de porc ou de boeuf qui n'est pas assez cuite ou en buvant du lait non pasteurisé qui renferme le parasite. Ce dernier peut toutefois être détruit dans la viande si la températue interne de celle-ci est portée à 70 ° ou abaisséee par congélation à -18 °.

En France, avant l'utilisation de la viande congelée, plus de 80% des femmes étaient immunisées avant leur grossesse et seules 5% des femmes non immunisées contractaient la maladie pendant leur grossesse.
Actuellement, du fait des nouvelles méthodes de conservation de la viande, le taux d'infestation de la population diminue. Les femmes enceintes non immunisées sont de fait de plus en plus nombreuses.


                                                                       

     La toxoplasmose chez la femme enceinte.

Le toxoplasme n'est dangereux chez la femme enceinte que lorsqu'il l'infecte la première fois et qu'elle n'a pas encore fabriqué d'anticorps. En cas de grossesse, les protozoaires traversent le placenta et infestent le foetus, avec des risques de malformations cardiaque, neurologique et oculaire et , dans certains cas, une mort in utero. La période la plus dangereuse pour l'enfant se situe entre la dixième et la vinft-quatrième semaine de grossesse.
0n estime cependant que la moitié des infections de la mère, les foetus échappent à l'infection. Parmi ceux atteints 80% naïtront normaux. Ils doivent alors faire l'objet d'un suivi jusqu'à leur premier anniversaire. Chaque année, environ 2500 enafants naîtraient avec une toxoplasmose congénitale.

        Surveillance de la femme enceinte.

Le sérodiagnostic de toxoplasmose fait partie des examens obligatoires avant le mariage et au début de la grossesse.
Si une femme enceinte est immunisée avant sa grossesse, le serodiagnostic est positif et il n'y a aucun danger.
Par contre si la sérologie pratiquée en début de grossesse est négative, il faut contrôler toutes les 4 à 6 semaines en se soumettant à un examen sérologique en vue de dépister une contamination.
Le plus souvent, la sérologie reste négative et il n'y a aucun problème. Si elle se positive en cours de grossesse, la contamination de la mère est alors certaine. Le medecin juge alors du risque d'atteinte foetale et en informe sa patiente.

                                 
                                                               

Conseils de prevention chez la femme enceinte a serologie negative. En l'absence d'immunisation avant la grossesse, la femme enceinte devra prendre un certain nombre de précautions pour éviter une infection. 1 .  Suivre un régime hygiéno-diététique . > Bien laver les fruits et les légumes avant de les consommer. > Manger la viande bien cuite . Attention le four à micro-ondes n'assurent pas une destruction totale du parasite de la toxoplasmose. > Eviter la charcuterie artisanale. > Ne pas consommer  d'oeufs crus. 2 .   Porter des gants ou se laver méticuleusement les mains  . > Après avoir manipulé de la viande crue. > Après avoir manipulé des crudités. > Après avoir fait du jardinage. 3.    Avec un chat  . > Ne pas l'alimenter avec de la viande crue. > N'utiliser que des aliments préparés du commerce. > Vider les bacs à chat et changer la litière tous les jours ( en portant des gants) > Désinfecter les objets souillés par de l'eau bouillante.

       Conclusion


Le premier facteur de risque de la toxoplasmose est la consommation de viande crue ou mal cuite ( mouton, porc et boeuf en particulier). Viennent ensuite les travaux de jardinage et l'ingestion de fruits et légumes non lavés et contaminés par des excréments de chats. Le dernier facteur de risque est représenté par la présence d'un chat au domicile avec l'entretien de sa litière. Si des mesures doivent être prises en compte pour réduire le risque lié au chat, il ne faut pas focaliser sur votre animal mais prendre toutes les mesures hygiéno-diététiques de prévention.











.                             LA RAGE                              .

1) Définition

2) Un peu d'histoire.

3) Virologie.

        I- Morphologie, propirétés physiques et chimiques
          II- Culture.
         III- Pouvoir pathogène
         IV- Pouvoir antigène et immunogène.

4) Pathogénie.
       I- Devenir du virus dans l'organisme.
      II- Expression clinique et issue de l'infection.

5) Signe cliniques
      I- Généralités
     II- Chez le chien
     III- Chez le chat
     IV- Chez l'homme
     V- Chez le cheval
     VI- Chez les ruminants
    VII- Chez les animaux sauvages

6) Lésions

7) Epidémiologie de la rage des mammifères terrestres
       
       A. ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE
     B. ÉPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE
    C. ÉPIDÉMIOLOGIE SYNTHÉTIQUE

8) Epidémiologie de la rage des chiroptères

9) Diagnostic

      I - DIAGNOSTIC SUR LE TERRAIN
    II - DIAGNOSTIC EXPÉRIMENTAL

10) Traitement

11) Prophylaxie

    I-PROPHYLAXIE SANITAIRE
    II- Prophylaxie médicale

12) La rage, une zoonose d'actualité

    I- La rage chez l'homme
    II- Vaccination préventive des personnes ayant un risque élevé d'exposition.
  III- Traitement de l'homme après exposition.



1) Définition .


          La rage est une maladie infectieuse inoculable en général par morsure. Cette maladie est commune à l'homme et à la plupart des mammifères, elle due à un rhabdovirus neurotrope: le virus rabique. Le terme rage dérive du latin rabere: être fou.
Sur le plan clinique, elle est caractérisée par une longue période d'incubation, par une encéphalomyélite très rapidement  mortelle, accompagnée, le plus souvent, de signes d'excitation, d'agressivité ou de paralysies.
         La rage est l'une des zoonoses majeures les plus graves et les plus redoutées dans le monde. Aucun traitement  n'est efficace après l'apparition des premiers symptômes. Cette maladie tue plus de 30000 personnes par an dans le monde. Elle conduit à la mise en place de plus de un million de traitements après morsure dans le monde.
Actuellement, la France n'est pas à l'abri du risque rabique.  L'importation illicite d'un animal enragé ou en incubation de rage sur le territoire français est un risque permanent comme l'attestent ces quatre derniers cas:
- mai 2001 ; chiot importé à Langon (33)
- août 2002; chiot importé en seine saint denis (93)
- janvier 2004 ; chien sloughi importé à Lorient (56)
- juin 2004 ; chiot importé à Pineuilh (33)


2) Un peu d'histoire .


                       -  a) Haute antiquité. Premiers écrits sur la rage.


             La rage est une maladie connue depuis la plus haute antiquité. En effet on retrouve la trace de cette maladie en Mésopotamie au XXIII siècle av J-C: " Si un chien  est fou et si les autorités ont porté ce fait à la  connaissance de son propriétaire, si ce dernier ne le garde pas chez lui, s'il mord un homme et provoque sa mort, il devra payer 40 shekels d'argent. S'il mord un esclave et provoque sa mort, il devra payer 15 shekels d'argent" . (  le shekel étant la monnaie assyro-babylonienne).
             Ensuite, les Egyptiens et les Grecs la mentionnent dans leurs écrits: Homère (IX siècle av J-C.) dans l'illiade, Xénophon dans l' anabase et Démocrite parle d'un "incendie des nerfs" cinq siècles avant J-C.
Hippocrate reste muet sur le sujet tandis qu'Aristote, 60 ans plus tard, affirme que "tous les animaux mordus à l'exception de l'homme deviennent enragés".
              Les auteurs romains comme Celse évoquent le passage de la maladie du chien à l'Homme, Coelius Aurelianus en dcrit les symptômes et Galien s'intéresse à son traitement.


                      -  b) Du Moyen Age au XVII siècle. Croyances et superstitions.

               De nombreux ouvrages traitent de la rage.
               Les progrès dans la connaissance de la maladie sont faibles! On prône des poudres, remèdes, cataplasmes et pélérinages contre la rage. De nombreuses théories empiriques, croyances et superstitions voient le jour. La peur s'empare des populations et la rage devient bientôt un facteur déterminant de l'extermination des loups.
               Le premier ouvrage traitant sérieusement de la rage est écrit par Mead en 1767: " Tentamen de cane rabioso". Dès leurs origines, les Ecoles Vétérinaires s' intéressent à l'affection rabique. Dans les "instructions Vétérinaires" Bourgelat parle d'un remède efficace à base de la plante Anagallis tenella.

Deux grandes théories s'affrontent :

       -  Selon la première théorie , celle du milieu médical, les carnivores tels les loups, les chiens et les renards tombent spontanément enragés. On pense qu'il y a un lien avec la chaleur (canicule) ou au contraire avec les grands froids. Le manque d'eau fait enragé les animaux. Les aliments souillés ou putréfiés sont également mis en cause.
       - La deuxième théorie, est celle des "vers" ou des "lysses". La rage serait dans ce cas causée par un ver qui se trouverait sous la langue ou dans la queue du chien. Columelle préconise donc de couper la queue des jeunes chiens. Les Grecs appellent "Lytta" un petit ver logé au niveau du frein de la langue. De là, celui-ci gagnerait tout le corps de l'animal et provoquerait la rage. Ils enlèvent donc ce ver pour prévenir de la maldie: c'est
 l' "éverration".

A l'autopsie, un corps étranger ou des vers dans l'estomac sont considérés comme pathognomoniques de la rage .
Certaines expériences étaient proposées:
     - Récolter de la salive d'un chien suspect, puis imbiber de salive un morceau de viande ou un morceau de pain, le présenter à un chien sain qui ne le mangera pas si l'animal suspect est en ragé.
     -  Frotter  la blessure avec un morceau de pain ou des noix écrasées, donner le pain ou les noix à une poule, elle refusera ou mourra si l'animal était enragé.
     - Les blessures faites par un animal enragé sont plus douloureuses que celles  faites par un animal sain.
     - La personne mordue qui se regarde dans un miroir est perdue si elle voit, à la place de son reflet, le chien qui l'a mordue. Sinon elle est sauvée!!!!

De nombreux ingrédients sont proposés dans le traitement contre la rage;

Tissus de chiens enragés: cendre de poils, os, chair, foie.
Lepidium campestre ( Passerage), Anagallis tenella (Mouron), Rosa canina ( Eglantier), écrevisse, coquilles d'huître, pince de crabe, os de seiche, os d'hippocampe le tout réduit en poudre. Cantharides.
Recettes à base de poudre à canon dans du vin, omelette dont le patient mange une moitié, l'autre étant posée sur la plaie.
Le mercure utilisé per os ou en friction ce qui entraînait des salivations intenses et une émission importante de selles de la part des patients. Le but étant d'évacuer le poison.

Des bains d'eau douces ou salées pour contrecarrer l'hydrophobie sont proposés depuis l'antiquité

Les saints sont également évoqués; Saint Hubert étant le plu connu et le plus évoqué.
La clef de Saint Tug, en Bretagne, Guyot Duchene rend toute eau potable apte à préserver de la rage.

En conclusion, on ne sait pas combien de personnes sont mortes, malgré l'utilisation de remèdes ou malgré un dur pélérinage. Mais il ne faut pas mettre en doute la bonne foi des témoignages d'efficacité de l'un ou l'autre traitement car tout homme ou animal mordu ne développe pas forcément la rage et ne meurt donc pas obligatoirement....

            -  Au XIX siècle. Premières avancées scientifiques

On observe un tournant. Les mentalités ont changé, de nombreux auteurs tentent de détruire des préjugés.  A partie de 1850, paraissent des recherches expérimentales, des statistiques et des études cliniques assez importantes. Berndt conclut que la bave de chien et de tout aniaml enragé peut transmettre la rage, qu'il n'y a ni hydrophobie, ni rage spontanée chez le chien. Il distingue une rage furieuse, une rage tranquille et une rage foudroyante. A cette époque, seul le chien est utilisé pour l'étude de la rage. Cette espèce difficile et dangereuse à manipuler présente une longue période d'incubation de la rage, allant de 20à 60 jours, ce qui retarde les progrès de la recherche.


             - De 1879 à 1885... Découverte de la vaccination anti-rabique par Galtier et Pasteur.


                     En 1879, Pierre-Victor Galtier utilise pour la première fois le lapin pour étudier la rage.

Ce professeur de l'école vétérinaire de Lyon commence par s'intéresser à la clinique, l'étiologie et à l'anatomie pathologique de la rage chez le lapin. Il prouve de façon définitive que la rage du chien est transmissible au lapin. Bien vite il se rend compte que le lapin est un animal de laboratoire bien plus pratique que le chien; peu couteux, demandant peu de place, inoffensif et surtout ayant une période d'incubation de la maladie bien plus courte que chez le chien; entre 4 et 30 jours.

                    Galtier découvre la vaccination préventive anti-rabique sur des moutons.

Le 25 janvier 1881, Galtier écrit; " j'ai inoculé sept fois la salive rabique dans la jugulaire du mouton  sans jamais obtenir la rage; un de mes sujets d'expérience a été depuis inoculé avec de la bave de chien enragé et après plus de 4 mois que cette inoculation a été faite l'animal se porte toujours bien. Il semble avoir acquis l'immunité. Je l'ai inoculé à nouveau il y a quinze jours en lui injectant 8 cc de salive rabique dans le péritoine; il se porte toujours bien, je l'inoculerai prochainement".
Galtier dans cette expérience met à profit le pouvoir atténuant du milieu sanguin. Cette expérience ainsi que d'autres réalisées par la suite montre que Galtier est bien le premier à avoir trouvé un moyen de combattre la rage par vaccination préventive afin de conférer une immunité antirabique aux animaux ainsi vaccinés.

                   Pasteur démontre que le cerveau contient du virus rabique.

Le 30 mai 1881, Pasteur communique à l'Académie des Sciences et le lendemain à l'Académie de médecine les résultats de ces expérimentations avec Roux, Chamberland et Thuillier. Ils mettent au point une technique d'inoculation  intra-crânienne fiable par trépanation chez le chien (et le lapin) ce qui leur permet d'affirmer que le "cerveau contient le virus rabique et on l'y trouve revêtu d'une virulence au moins égale à celle qu'il possède dans la salive d'un enragé".

                  Galtier  étudie l'efficacité de la vaccination avant et après exposition chez les ruminants.

Le  1 août 1881, lors de sa communication à l' Académie des Sciences, Galtier expose que des inoculations  intraveineuses peuvent être employées chez le mouton, la chèvre et les grands ruminants, avant ou au moment où ils ont étés mordus par des chiens enragés, afin des les préserver de la maladie.

                 Pasteur montre que l'inoculation intraveineuse ne provoque pas d'immunité chez le chien.

L e 11 décembre 1882 à l'Académie des Sciences et le 12 à l'Académie de médecine, Pasteur et ses collaborateurs montrent que l'inoculation intraveineuse ne permet pas de conférer l'immunité chez le chien ( ce qui ne remet pas en cause les travaux de Galtier qui sont réalisés sur des ruminants et non des chiens.)

                 Pasteur  expose sa méthode de vaccination antirabique du chien.

Le 20 mai 1884, Pasteur expose  sa méthode de vaccination antirabique à l'Académie de médecine: " Si l'on passe du chien au singe et ultérieusement de singe à singe, la virulence du virus rabique s'affaiblit à chaque passage. Lorsque la virulence a été diminuée par ces passages de singe à singe, si le virus est ensuite reporté sur le chien, sur le lapin, sur le cobaye, il reste atténué (...). L'atténuation dans ces conditions peut être amenée facilement par un petit nombre de passages de singe à singe, jusqu'au point de ne jamais donner la rage au chien par des inoculation hypodermiques (...). Une application raisonnée des résultats (...) pernet d'arriver aisément à rendre les chiens réfractaires à la rage.
Le 27 octobre 1885, Pasteur  affine sa méthode: " l'inoculation au lapin, par la trépanation, sous la dure-mère, d'une moelle rabique de chien à rage des rues, donne toujours la rage à ces animaux après une durée moyenne d'incubation de quinze jours environ. Passons du virus de ce premier lapin à un second, de celui-ci à un troisième, et ainsi de suite, par le mode d'inoculation précédent, il se manifeste bientôt une tendance de plus en plus accusée dans la diminution de la durée d'incubation de la rage chez les lapins successivement inoculés....)
" Après 20 à 25  passages de lapin à lapin, on rencontre des durées d'incubation de huit jours, qui se maintiennent pendant une période nouvelle de 20 à 25 passages. Puis on atteint une durée d'incubation de sept jours, que l'on retrouve avec une régularité frappante pendant une série nouvelle de passages allant jusqu'au quatre-vingt-dixième. Rien de plus facile, en conséquence, d'avoir constamment à sa disposition, pendant des intervalles de temps considérables, un virus rabique d'une pureté parfaite, toujours identique à lui-même ou à très peu près (...). Si l'on détache de ces moelles de lapin des longueurs de quelques centimètres avec des précautions de pureté aussi grande qu'il est possible de les réaliser, et qu'on les suspende dans un air sec, la virulence disparaît lentement dans ces moelles jusqu'à s'éteindre tout à fait. (...) Chaque jour on inocule sous la peau d'un chien une pleine seringue Pravaz de bouillon stérilisé, dans lequel on a délayé un petit fragment d'une de ces moelles en dessication, en commençant par une moelle d'un numéro d'ordre assez éloigné du jour où l'on opère, pour être sûr que cette mase n'est pas du tout virulente. (..) Les jours suivants, on opère de même avec des moelles plus récentes, séparées par un intervalle de deux jours, jusqu'à ce qu'on arrive à une dernière moelle très virulente, placée depuis un ou deux jours seulement en flacon. Le chien est alors rendu réfractaire à la rage.

               Pasteur rapporte son premier cas de vaccination humaine.

Le 27 octobre 1885, Pasteur présente son premier essai de vaccination humaine.
" Joseph Meister, âgé de neuf ans, mordu le 4 juillet, à huit heures du matin par un chien. Cet enfant terrassé par le chien, portait de nombreuses morsures, à la main, aux jambes, aux cuisses, quelques unes profondes qui rendaient même sa marche difficile. Les principales de ces morsures avaient été cautérisées, douze heures seulement après l'accident, à l'acide phénique, le 4 juillet, à huit heures au soir, par le docteur Weber, de Villé."
Pasteur demande aux docteurs Grancher et Vulpian d'entreprendre le 6 juillet 1885, un protocole de traitement semblable à celui exposé pour les chiens. le traitement dura dix jours. " Joseph Meister a donc échappé, non seulement à la rage que ses morsures auraient pu développer, mais à celle que je lui ai inoculée pour développer son immunité, rage plus virulente que celle du chien des rues."

Le 14 novembre 1888 est inauguré l'institut Pasteur. Il est créé grâce au succès d'une souscription internationale, pour permettre à Louis Pasteur d'étendre la vaccination contre la rage, de développer l'étude des maladies infectieuses et de diffuser les connaissances.


                                -  20 ième siècle. Actualité scientifique


En 1903, le caractère ultra-filtrant du microbe de la rage est démontré par Remlinger: Negri découvre ses inclusions cellulaires caractéristiques.

En 1936, la taille du virus est déterminée par ultra filtration.

En 1958, la réaction d'immunofluorescence pour le diagnostic de la rage est mise au point .

En 1963, la morphologie du virus est découverte grâce à la microscopie électronique.

En 1964, la production du vaccin en lignée de cellules diploïdes humaines à partie de la souche Pitman-Moore est décrite pour la première fois.

En 1971, Baer et ses collaborateurs démontrent que la vaccination des animaux contre la rage est posible par administration orale d'un virus vivant.

En 1978, des anticorps monoclonaux du virus rabique sont produits pour la première fois par Wiktor et Koproswki. L'équipe de Steck tente la première vaccination orale du renard en Suisse.

En 1981, le vaccin SAG1 ( obtenu par mutation de la souche SAD) efficace par voie orale est mis au point par Flamand au cnrs de Gif- Sur-Yvette.

En 1989, des cas de rage sont identifiés pour la première fois sur des chauves-souris en France.

En  avril 2002, 34 ans après l'arrivée de la rage vulpine en France, l'épizootie est finalement éradiquée grâce à une campagne généralisée de vaccination des renards par voie orale.



   3) Virologie.



I - MORPHOLOGIE, PROPRIÉTES PHYSIQUES ET CHIMIQUES

Le virus rabique est un rhabdovirus

II - CULTURE

Applications pratiques :
Production de virus pour la préparation de vaccins à virus vivant ou inactivé ;
Modification de souches de virus (ERA) ;
Titrage des anticorps des sérums ;
Etude de la structure du virus, de ses composants, de sa cinétique de multiplication... ;
Diagnostic de la rage.

III - POUVOIR PATHOGÈNE

Au laboratoire, on utilise essentiellement la souris, beaucoup plus rarement le cobaye, le hamster, le rat... Les animaux à sang froid se montrent réfractaires, même après inoculation intracérébrale.
Le virus rabique possède un neurotropisme marqué ; on le trouve plus particulièrement dans certaines zones du système nerveux (corne d’Ammon).
Le pouvoir pathogène du virus rabique peut se mesurer par inoculation intra-cérébrale de dilutions croissantes de suspension virulente à des animaux, et détermination de la DL50. Ce titrage peut être utilisé pour contrôler le pouvoir immunogène des vaccins antirabiques (test NIH : National Institutes of Health, test de la pharmacopée européenne).
Pour connaître la réceptivité de différentes espèces animales à une souche donnée de virus rabique, on utilise, par contre, la voie intramusculaire.
La virulence du virus rabique est conditionnée par la présence d’arginine en position 333 sur la glycoprotéine G.
L’étude du pouvoir pathogène montre l’existence de variations.

a.Variations dans les conditions naturelles

 - Variations quantitatives

La virulence d’une souche, quelle qu’elle soit, est directement liée au nombre de virions inoculés. L’hypervirulence ou l’hypovirulence ainsi entraînée peut, par ailleurs, dépendre de l’espèce animale sur laquelle elle est appréciée (variation qualitative, voir infra).

 - Variations qualitatives

Elles concernent le tropisme d’une souche virale pour une espèce animale particulière, tropisme lui-même créé, entretenu ou modifié par passages successifs sur une même espèce animale. Ceci entraîne la sélection génétique de « clones » ou « biotypes » de pouvoir pathogène spécifique : les souches vulpines européennes sont relativement peu pathogènes pour le chien et le chat, et les souches canines nord-africaines peu pathogènes pour le renard.
Ce pouvoir d’adaptation naturel du virus rabique à une espèce a pour conséquences la diversité épidémiologique du « réservoir » et la nécessité pour l’Homme de ne pas favoriser une nouvelle adaptation (micro-mammifères par exemple).

b.Variations dans les conditions expérimentales

Par passages en série (sur animal, ou in ovo, ou en culture cellulaire), il a été possible de modifier le pouvoir pathogène de souches de virus rabique.
Sur animal
Les souches sauvages de virus rabique ou « virus des rues » fournissent des résultats variables après inoculation à l’animal (ex. : durées variables de l’incubation), essentiellement dus au nombre variable de virions qu’elles contiennent.
Pour disposer d’une souche de référence, Pasteur a essayé de « fixer » la virulence d’une souche en l’inoculant en série au lapin, par voie intracérébrale. Après plusieurs dizaines de passages, cette souche s’est adaptée au lapin et a perdu une partie de son pouvoir pathogène pour les autres espèces, lors d’inoculation parentérale. Une telle souche a vu certains de ses caractères se stabiliser, se fixer, d’où le terme de souche « fixe », par opposition aux souches sauvages de « virus des rues ». Les quatre caractères de la souche fixe Louis Pasteur sont :
La constance de la période d’incubation raccourcie à 6 jours pour le lapin la recevant par voie intra-cérébrale (16 à 30 jours pour le virus des rues),
La constance du titre viral cérébral,
La constance du caractère paralytique pur des symptômes,
L’absence de formation de corps de Negri.
Il existe d’autres souches de virus fixe dérivées de la souche Pasteur : souche CVS (Challenge Virus Standard), souche Pitman Moore (adaptée au cerveau de souris)...
Les vaccins à virus inactivé sont produits à partir de souches de virus fixe.

In ovo

      Deux souches ont été modifiées par passages en série sur embryon de poulet.

Souche Flury

     Elle a été isolée en 1939 à partir de l’encéphale de miss Flury, morte de rage après avoir été contaminée par un chien. Elle a subi 136 passages sur poussin d’un jour puis a été adaptée à l’œuf embryonné. Au 45ème passage sur œuf embryonné, elle a reçu l’appellation LEP (Low Egg Passage) ; elle se montre encore virulente pour des animaux de laboratoire (souris, hamster, cobaye), pour le chat, les bovins, le chiot de moins de 3 mois et l’Homme. Elle est utilisée pour vacciner le chien de plus de 3 mois. Au 200ème passage en œuf embryonné, la virulence de la souche a diminué et le niveau HEP (High Egg Passage) est utilisé pour la vaccination du chien, du chat et des bovins.

Souche Kelev

     100 passages sur œuf embryonné ; vaccination du chien et des bovins.

En culture cellulaire

     Une souche d’origine canine isolée au Canada est devenue la souche SAD (Street Alabama Dufferin) de virus fixe, par passages sur la souris ; elle a ensuite été adaptée aux cellules rénales de porc : elle est devenue la souche ERA (E. Gaynor, Roktiniki, Abelseth) qui est utilisée comme vaccin pour le chien, le chat, les bovins et le cheval et d’où dérive aussi la souche « Vnukovo 32 » (nom de l’aéroport moscovite) adoptée dans les pays d’Europe de l’Est.


V - POUVOIR ANTIGÈNE ET IMMUNOGÈNE

a.Antigènes et induction d’anticorps

     Il faut noter l’unicité antigénique du virus rabique, ce qui signifie que toutes les souches de virus rabique possèdent la même spécificité antigénique. Par des techniques très fines (anticorps monoclonaux produits en culture cellulaire, carte génomique), on arrive à mettre en évidence des différences entre les souches de virus rabique. Ces différences permettent de reconnaître diverses souches (origine géographique en particulier, ou caractère sauvage).
On connaît deux antigènes majeurs du virus rabique :
     La protéine (Poids moléculaire: 62.000 daltons) de la nucléocapside : cet antigène interne entraîne la formation d’anticorps révélables par les techniques de précipitation, de fixation du complément et d’immunofluorescence et, dans une faible mesure, d’anticorps neutralisants. La spécificité antigénique de cette protéine est commune à toutes les souches de virus de la rage et également à d’autres rhabdovirus que le virus de la rage. Les différentes espèces de rhabdovirus possédant ce même antigène interne ont été rassemblées pour former le genre Lyssavirus (ou « groupe » rabique) au sein des Rhabdoviridae.
      La glycoprotéine (Poids moléculaire 80.000 daltons) d’enveloppe entraîne  la synthèse d’anticorps neutralisants. Tous les virus de la rage possèdent la même spécificité antigénique de cette glycoprotéine (réactions croisées complètes en séroneutralisation). En revanche, la spécificité de la glycoprotéine des autres espèces virales du genre Lyssavirus est différente, et la réaction de neutralisation permet de distinguer quatre sérotypes au sein du genre Lyssavirus.


b.Classification sérologique du genre Lyssavirus (« groupe » rabique)

     Famille des Rhabdoviridae - Genre Lyssavirus

Selon les études sérologiques et les profils antigéniques obtenus avec des anticorps monoclonaux, le genre Lyssavirus a été subdivisé en quatre sérotypes. Plus récemment, sur la base de la comparaison des séquences des nucléoprotéines, sept génotypes ont pu être définis

     Pour chaque sérotype ou génotype, on distingue un virus prototype : le virus de la rage (séro/génotype 1), le virus Lagos bat (séro/génotype 2), le virus Mokola (séro/génotype 3) et le virus Duvenhage (séro/génotype 4), le virus EBL1 (pour European bat lyssavirus subtype 1) (génotype 5), le virus EBL2 (génotype 6) et le virus ABL (pour Australian bat lyssavirus (génotype 7). Les génotypes 2 à 7 constituent ce qu’on appelle les virus apparentés à la rage.

c.Immunité antirabique

     Unicité immunogénique du virus rabique, avec de petites différences entre les souches, pouvant entraîner un défaut de protection croisée chez la souris, partiel entre les sérotypes 1, 2 et 4, ou total entre les sérotypes 1 et 3

L’immunité est à la fois humorale et cellulaire :

Immunité humorale : l’élément immunogène majeur est la glycoprotéine d’enveloppe qui induit la synthèse d’anticorps neutralisants. Cette glycoprotéine peut être isolée, purifiée, et permet d’obtenir à elle seule, à titre expérimental, une bonne protection contre la rage. La nucléocapside peut également, dans certains cas, induire une réaction immunitaire protectrice.
Applications pratiques : utilisation de sérum antirabique riche en anticorps neutralisants, dans la prophylaxie de la rage humaine ; estimation du degré d’immunité chez les individus vaccinés, par titrage de leurs anticorps neutralisants.

Immunité cellulaire : elle est mesurable expérimentalement par des tests in vivo (hypersensibilité de type retardé) ou in vitro (TTL, TML, ...) dont l’application pratique n’est pas apparue, à ce jour, supérieure à celle de la mesure des taux d’anticorps. Elle joue cependant certainement un rôle complémentaire de l’immunité humorale dans les mécanismes de protection et dans les phénomènes immunopathologiques.

Interféron : le virus rabique vivant ou inactivé entraîne la production d’interféron ; par ailleurs, le virus rabique est sensible à l’action de l’interféron : il est possible de protéger des animaux contre le virus rabique par injection de substances inductrices d’interféron ou d’interféron homologue ; la protection conférée par la vaccination antirabique de l’Homme après contamination doit, en partie, reposer sur l’induction d’interféron.



        4) Pathogénie.



I- Devenir du virus dans l'organisme.

La voie d'entrée du virus est le plus souvent une morsure ou tout autre lésion traumatique. De façon exceptionnelle, la voie aérienne peut constituer une voie d'entrée.
Le virus peut se multiplier à son point d'inoculation dans les cellules du muscle favorisant ainsi l'infection ultérieure des terminaisons nerveuses. Le neurone est la cellule de l'organisme la plus sensible au virus de la rage. Le virus va ainsi se multiplier principalement dans les neurones du cerveau. L'infection rabique a une caractéristique très particulière, la diffusion du virus dans l'organisme ne se produit pas par voie sanguine. C'est en empruntant les voies nerveuses que le virus va être transporté, dans  un premier temps à partie du point d'inoculation périphérique  vers le cerveau.  Dans une seconde étape, le virus va se multiplier très activement dans le cerveau. Dans une troisième étape le virus sera transporté du cerveau vers la périphérie, envahissant  tout le système nerveux périphérique ainsi que certains organes. Dans cette étape de multiplication virale en périphérie, il faut noter l'infection du muscle cardiaque qui est souvent le siège de lésions de myocardite, ainsi que la présence du virus dans les terminaisons nerveuses de l'oeil, de la peau. Il faut signaler le cas des glandes salivaires où l'on observe une réplication virale très importante. La production de particules virales dans les glandes salivaires permettra à l'animal infecté de transmettre la rage par morsure. Suivant les espèces, on observe des variations importantes dans le degré d'envahissement des différentes structures du cerveau.

II- Expression clinique et issue de l'infection.

Les symptômes  sont variables suivant l'espèce animale. Globalement les carnivores développent une rage dite "furieuse" ou agressive suivie d'une phase paralytique, alors que les herbivores et les rongeurs font d'emblée une rage paralytique. Les modifications comportementales sont très importantes au cours de la rage; des phases d'hyperactivité et de prostration peuvent alterner, ponctuées de périodes épileptiques pouvant conduire à une mort au cours d'une crise convulsive ou le plus souvent à la suite d'un coma.
L'atteinte du cerveau se caractérise parfois par des lésions minimes ou inapparentes, parfois par des lésions inflammatoires. La majorité des neurones montre que le virus rabique provoque des modifications des fonctions nerveuses ( métabolisme des neurotransmetteurs, activité électrique cérébrale). L'expérimentation suggère que le virus rabique serait capable d'altérer le fonctionnement cérébral et donc des fonctions "nobles" du cerveau sans nécessairement tuer les neurones.
L'altération des fonctions nerveuses permet de comprendre l'origine de l'expression clinique de la rage. Ainsi les comportements d'agressivité, d'hyperactivité, d'apathie peuvent êtres liés à des altérations du métabolisme des neurotransmetteurs impliqués dans la régulation de ces fonctions.
Dans la très grande majorité des cas, la rage se conclut par la mort après une période de maladie se situant généralement entre 5 et 10 jours. Plus rarement, une rage cliniquement exprimée peut se conclure par une guérison avec des séquelles de paralysie ou même sans aucune séquelle.
La période d'incubation est variable et dépend de facteurs multiples. Il est aujourd'hui avéré que de façon tout à fait exceptionnelle, la rage peut se développer plusieurs années après la contamination à la suite d'une agression.


     5) Signe cliniques


I- Généralités

La symptomatologie de la rage est dominée par les faits suivants:

-  La longueur et l'incertitude de la durée d'incubation de la maladie. Pour chaque espèce, des chiffres moyens peuvent êtres cités, mais on constate des variations considérables, notamment vers des durées atteignant parfois plusieurs années. L'incubation varie en fonction de facteurs déterminants comme la quantité de virions ou de facteurs d'importance relative ( type de souche, âge des individus contaminés, lieu anatomique de la contamination...: en règle générale, l'incubation est un peu plus longue lorsque la plaie d'inoculation est éloignée de la tête).

- Le polymorphisme des signes cliniques. Le virus rabique, virus neurotrope, déclenche un ensemble de troubles parmi lesquels dominent des troubles nerveux ( psychiques, moteurs et organo-végétatifs).
Il est classique de distinguer une "forme furieuse" et une "forme paralytique". Cette distinction artificielle n'est commode que dans un but didactique. En fait entre ces deux extrêmes qui  peuvent se retrouver chez les différentes espèces réceptives, il existe toutes les variantes et les combinaisons possibles.
La rage déclarée est, en général, inexorablement mortelle. Dans certains cas exceptionnels, on peut observer des formes frustes, silencieuses ou avortées auxquelles peuvent survivre certains rongeurs européens ou africains ( Mastomys natalensis) ou certains chiens d'Asie ou d'Afrique
(Ethiopie) . Cette guérison peut être accompagnée d'excrétion du virus dans la salive.


II- Chez le chien

L'incubation est en moyenne de 15 à 60 jours. On a pu constater des incubations de plusieurs mois à plusieurs années.
" La rage prend chez le chien les types les plus divers. Les accès de fureur peuvent manquer tout à fait ou ne se montrer qu'à certains moments" ( Nocard et Leclainche).
On distingue classiquement une forme furieuse et une forme paralytique. Cependant, les deux formes se succèdent chez un même animal et la paralysie est la terminaison constante de toutes les formes.

a) Forme furieuse

Les premiers signes de la rage consistent en de simples modifications dans les habitudes de l'animal.
" Le chien devient triste, sombre, inquiet, taciturne; en proie à une agitation continuelle, il va et vient constamment; de temps à autre, il se repose un instant et s'étend sur le sol, puis il se relève brusquement, comme frappé par une incitation vive, pour reprendre des mouvements interrompus. L'animal ne cherche nullement à mordre; il est encore docile, mais il obéit moins vite, distrait par quelque préocupation dominante. Ces modifications s'accentuent d'heures en heures; le chien cesse d'aboyer, recherche la solitude, se cache sous les meubles, s'enfouit sous la paille de sa niche. A de courtes périodes de calme ou de somnolence, succèdent des phases d'excitation; le bruit, les attouchements, les émotions de toute espèce provoquent des réactions exagérées. Selon son caractère habituel, le chien répond aux appels et aux caresses par de vives démonstrations d'affection ou, au contraire, par des grognements et des révoltes.
Dès ce moment, la rage peut être soupçonnée et, dès ce moment aussi, les animaux sont dangereux par les caresses  mêmes qu'ils prodiguent: le lèchement des mains et du visage peut être une cause d'inoculation. parfois le chien, irrité par des personnes étrangères, par des enfnats, ou surpris par un attouchement imprévu, répond par une morsure aux provocations.
Un peu plus tard, l'agitation se traduit par des signes évidents. L'animal enfermé dans une cage est toujours en mouvement; il gratte le sol, retourne la paille et l'accumule en un tas qu'il éparpille bientôt; laissé dans un appartement, il se promène en tous sens, déchire les tapis, la literie.
A certains moments, le chien semble avoir des hallucinations; il tombe en arrêt devant un corps imaginaire, happe dans l'espace ou se précipite, menaçant comme s'il poursuivait un ennemi. On observe encore à ce moment des rémittences pendant lesquelles le malade reste soumis et caressant, toutefois son attention ne peut être longtemps retenue et, subitement, il échappe à la domination du maître pour céder à de nouvelles visions.
La voix, modifiée dans son timbre, devient cassée, enrouée; au lieu du jappement habituel, court et répété, on aperçoit un hurlement prolongé, terminé par une note aigue, analogue à la voix que donne le chien courant fatigué. Ce symptôme peut cependnat manquer.
A cette période apparaissent les troubles de la sensibilité générale, des frissons, des démangeaisons. Dans quelques cas, il existe du prurit au point d'inoculation; le chien se lèche la cicatrice, puis il mord et arrache les tissus. L'analgésie est complète en d'autres régions; les piqûres, les brulûres, le pincement de la peau sont à peine perçus; des animaux s'arrachent les muscles par lambeaux, mordant leurs chairs sans manifester d'autres impressions que la sensation de bien être qui résulte de la satisfaction du prurit. Le sens génital est excité; le mâle entre en érection, et simule les mouvements du coït ou se lèche à chaque instant ses parties génitales. Les aliments sont encore acceptés s'ils peuvent être déglutis sans mastication préalable; ils sont rejetés après un court séjour dans la bouche si la mastication est nécessaire. La déglutition devient de plus en plus pénible; le chien semble avoir un os dans la gorge, mais il n'est nullement hydrophobe et il ne cessera de boire que lorsque les liquides ne pourront plus franchir le pharynx.
L'animal devient réellement furieux; laissé libre, il déchire les objets et déglutit les corps les plus divers: de l'herbe, de la paille, des chiffons, des cailloux...
Il fuit l'habitation de son maître, trottant à une allure rapide, la queue basse, l'oeil hagard, indifférent à ce qui l'entoure. Il se jette sur les chiens et sur les personnes, sans les rechercher cependant et sans s'acharner sur ses victimes. Les chiens mordus sont presque toujours venus d'eux-mêmes flairer l'animal enragé; de même les personnes ont attiré son attention par quelque mouvement.
Laissé dans le calme, le malade s'agite, flaire les objets qui l'entourent, hurle de temps à autre, puis tombe dans une torpeur de plus en plus profonde. S'il est excité, il se précipite sur les objets qu'on lui présente et sur les barreaux de sa cage qu'il mord avec fureur.
Dans une dernière période, l'animal peut à peine se tenir debout; il chancelle au moindre mouvement; les flancs sont levrettés à l'excès; les yeux, ternes et enfoncés dans l'orbite, donnet à la physionomie une expression de douleur et d'angoisse. La voix est voilée; mais le hurlement ébauché conserve sa forme particulière. A la parésie générale succède une paralysie qui débute par le train postérieur ou par les mâchoires, pour envahir rapidement les autres régions; la station n'est plus possible; l'animal reste étendu sur le côté; s'il est excité violemment, il soulève encore la tête et les membres antérieurs pour retomber aussitôt. La respiration est pénible, courte et précipitée; il se produit des contractions de certains groupes musculaires, des mouvements choréiques des membres et du tronc, de la tétanisation, et la mort survient dans une prostration complète.
L'évolution est toujours rapide; sa durée varie de 2 à 10 jours; une période de 4 à 5 jours est le temps le plus ordinaire.

b) Rage paralytique.

On peut grouper sous ce titre toutes les formes dans lesquelles la paralysie survient d'emblée ou dès les premières périodes.
Dans le premier cas, les symptômes du début diffèrent de ceux de la rage furieuse en ce que les troubles sensoriels sont peu marqués ou font défaut. Il existe seulement de la tristesse, de l'inquiétude, une tendance à flairer et à lécher les objets. Les paralysies débutent par les régions les plus diverses; on observe de la paraplégie, de l'hémiplégie ou encore des monoplégies limitées à un membre et plus souvent aux masséters. C'est à cette localisation dernière qu'est appliquée la qualification de "rage mue" ou "muette".
Chacune de ces localisations donne au malade une physionomie particulière. Dans la rage "mue", la mâchoire inférieure est pendante, la langue sort de la bouche, une bave abondante s' écoule. Ces signes et l'expression égarée du regard donnent à l'animal un aspect particulier. La préhension des aliments est impossible; la muqueuse bucale déssèchée se couvre de poussière et revêt une teinte sombre. L'animal reste calme, il ne répond pas aux provocations; il semble qu'il ait conscience de son impuissance.  
Impuissance physique de mordre et involonté de le faire, voilà les deux caractères qui différencient l'une et l'autre les  deux formes de la rage canine.
Alors même que l'impotence fonnctionnelle est localisée ailleurs qu'aux mâchoires, la tendance à mordre est peu marquée; après des menaces ou des coups, l'animal consent bien à saisir l'objet présenté; mais toujours avec une certaine prudence et rarement avec cette violence qui est observée dans l'autre forme de la rage. Si la rage mue succède à une phase primitive de rage furieuse, la tendance à mordre pourra persister au contraire jusqu'à ce que la paralysie soit complète. L'évolution est rapide. La paralysie 'étend à tous les nerfs d'origine bulbaire, la mort arrive en 2 à 3 jours, le plus souvent.


De nombreuses formes atypiques ont été décrites; formes gastrointestinales, consomptive, prurigineuse, etc.. Il faut accorder une place particulière aux formes "non mortelles". Cette éventualité signalée dès 1883 par Pasteur, a été très bien étudiée en Ethiopie par Andral et Sérié qui ont pu, d'une part, isoler un authentique virus rabique de la salive d'un chien atteint d'une paralysie de la mâchoire inférieure, chien qui a guérit, et, d'autre part, montrer que sur 100 chiens errants capturés à Addis-Abeba, 14 chiens maintenus pendant très longtemps en observation, ne présentant aucun signe d'infection rabique, possédaient des anticorps rabiques dans leur sérum. Ces formes non mortelles ne sont pas observées en europe à l'heure actuelle.



III- Chez le chat.


L'évolution est analogue à celle de la rage du chien, mais les symptômes sont peu évidents du fait des habitudes solitaires de l'animal.
Dès le spremières périodes, le chat se cache, souvent il ne sort pas de sa retraite et meurt sans que la maldie ait pu être soupçonnée.
Dans ces conditions, ils sont dangereux déjà; ils infligent des morsures, si on cherche à les sortir de leur retraite; les personnes qui ignorent leur présence sont menacées d'une attaque si elles touchent le malade ou si elles passent à sa portée.

En d'autres cas, l'animal peut être observé et des symptômes assez nets sont observés. Le chat est triste, inquiet, agité; il sommeille pendant quelques instants, puis se relève brusquement, le regard fulgurant; il flaire les objets et fait entendre des miaulements plaintifs. Le goût est perverti et l'appétit disparaît. La déglutition devient difficile; la voix est faible, voilée; le chat est irritable; il répond par des morsures aux caresses ou aux tentatives d'exploration. Il est rare qu'il poursuive et attaque les personnes ou les animaux, mais il se précipite avec fureur  s'il se croit menacé. Réfugié sous un meuble, dans un fossé, blotti derrière une haie, le chat  se jette sur les individus qui passent à proximité. Il s'attache par ses griffes à la victime et il mord avec une violence extrême, indifférent aux menances et aux coups, restant parfois suspendu par les dents implantées profondément.

Dan une dernière période, la paralysie s'établit; le train postérieur vacille; la déglutition est impossible; une bave abondante s'écoule de la bouche. La mort arrive trois à six jours après la constation des premiers symptômes. La rage "mue" est exceptionnelle. Elle est exprimée, comme chez le chien, par l'écartement de la mâchoire inférieure et par l'impossiblité de la déglutition. Des signes de paralysie générale sont bientôt constatés et la mort survient après 2 à 4 jours en moyenne.


IV- Chez l'homme.


La rage de l'homme se présente comme une méningoencéphalite aiguë.
L'incubation: sa durée est fonction du siège de la morsure. Elle est de 35 à 90 jours dans 85% des cas. La limite inférieure est d'une dizaine de jours; à l'inverse, elle dépasse parfois un an ( deux pour cent des cas de rage).
Les prodromes de la maladie s'étalent sur 2 à 4 jours. Les troubles sont essentiellement d'ordre sensoriel: douleur dans la région mordue, fourmillements, profonde tristesse, crises de larmes sans raison, recherche de l'isolement. La température peut passagèrement s'élever de 1 à 3 degrés.
Au cours de la période d'état, les troubles du caractère s'accentuent. Le malade, extrêmement angoissé, est en proie à des hallucinations, à des douleurs, à des douleurs irradiées. La température peut rapidement atteindre 41-42 °C.
On distingue:

   - la forme spastique

caractérisée par de violentes contractures, des tremblements. Les excitations sensorielles lumineuses, auditives ou tactiles déclenchent des spasmes très douloureux, en particulier du larynx, modifiant la voie et rendant la déglutition douloureuse. L'hyperexcitabilité nerveuse et l'angoisse s'intensifient au point que le bruit de l'eau qui coule ou la vue d'un verre d'eau provoquent des spasmes oro-pharyngés avec réactions hydrophobes aboutissant à des convulsions et même de véritables crises tétaniformes. L'hydrophobie est un symptôme très caractéristique de la rage chez l'homme. Vers la fin, apparaissent des troubles bulbaires. Le malade conserve son intelligence intacte jusqu'au coma terminal. La mort survient en 2 à 10 jours.

   - la forme paralytique

peut débuter par une paraplégie ou revêtir l'aspect d'une paralysie ascendante. Dans cette forme, le diagnostic est rendu difficile lorsque la notion de morsure fait défaut, et dans les régions où n'existe que peu ou pas de rage. Dans la forme paralytique, la mort survient tardivement par paralysie respiratoire lorsque la région bulbaire est atteinte.


On a également décrit une forme démentielle caractérisée par une agressivité exacerbée avec des crises de folie furieuse, qui évolue rapidement vers la mort.


V- Chez le cheval


La rage débute par de la tristesse, de l'inquiétude et de l'agitation. La sensibilité générale et les sensibilités spéciales sont exaltées; les attouchements, la lumière, le bruit provoquent des défenses et des mouvements désordonnés. On observe de l'excitation génésique; l'étalon hennit d'une voix rauque; il a des érections fréquentes; la jument se campe et prend des attitudes de bête nymphomane. Des tremblements, des grincements de dents, des contractions spasmodiques des muscles abdominaux, des coliques, des claudications passagères peuvent êtres observées. Il existe souvent du prurit au niveau de la morsure; si l'animal peut atteindre la cicatrice avec ses dents, il la mord et cherche à arracher la peau de la région. L' appétit est capricieux et le goût perverti; le malade laisse l'avoine ou les fourrages pour ingérer la litière et le fumier; il lèche les murs et déglutit de la terre et des corps étrangers. La déglutition est gênée dès le début; parfois ce symptôme précède d'un ou deux jours les autres manifestations; plus tard les aliments, et surtout les boissons, ne peuvent plus franchir le pharynx et sont rejetés par les nasaux. La gorge est douloureuse; la salive s'échappe en filets par la commissure des lèvres.
Des accès de fureur sont provoqués par une excitation quelconque: les coups, les menaces, la vue d'une personne étrangère, l'impression brusque de la lumière, le bruit.
Ultérieurement, la faiblesse devient extrême; la démarche est titubante; des sueurs inondent le corps. des paralysies apparaissent, localisées au niveau de la région inoculée ou étendue d'emblée à tout le train postérieur; elles progressent très vite; le cheval tombe pendant une crise, fait de vains efforts pour se relever et meurt par asphyxie.
la durée totale est de 3 à 6 jours en moyenne.
A côté de ces formes dramatiques, existent des formes beaucoup plus discrètes évoquant une intoxication, une indigestion, un traumatisme ou des crises de coliques.


VI- Chez les ruminants


L'incubation est un peu plus longue que chez les carnivores, souvent de 1 à 3 mois, parfois davantage. Les symptômes sont analogues à ceux des autres espèces.
Le bovin apparaît l'air anxieux, inquiet, la tête légèrement relevée par rapport à celle des autres. Au parc, il est en excitation perpétuelle et manifeste un éréthisme sexuel constant.
Tout au début de la maladie, la défécation est normale, mais assez tôt, le bovin émet des crottins qui font place à une sérieuse constipation.
L'inappétence est totale: c'est, à l'étable, ce qui surprend d'abord le propriétaire, et presque aussitôt le flanc se creuse, l'animal se levrette.
Un tout premier symptôme est le bâillement, le bovin se met à ouvrir la gueule, à bailler, à s'écarter les mâchoires, remuant l'inférieure comme s'il voulait dégager un corps étranger se trouvant dans son arrière-bouche. Ceci est dû à la paralysie du pharynx, ce qui entraîne de la dysphagie, d'où l'écoulement de la salive. Cette salivation au début faible devient de plus en plus abondante, la salive hyaline devient épaisse et mousseuse.
En même temps, des beuglements rauques se font entendre, de jour comme de nuit, ayant une tonalité différente des beuglements normaux, rappelant l'âne qui brait. La vache beugle comme si elle était en chaleur, une excitation la fait beugler, un coup de bâton, l'apparition d'un chien ( ce qui n'est pas toujours le cas).
A ce moment, l'attitude est particulière; prenant davantage appui sur ses antérieurs, étendant son encolure horizontalement mais relevant la tête, l'animal fait entendre sa voix. Et souvent avec ce tollé apparaissent des efforts expulsifs violents, sans évacuation fécale, la constipation étant opiniâtre, l'animal manifestant simultanément des beuglements et du ténesme rectal, il pousse en beuglant, ce qui fait que sa queue est toujours légèrement relevée.
On s'aperçoit que le malade, en terminant son beuglement, montre des accès de paralysies flasques, paralysie du train antérieur, il fléchit les antérieurs ( les boulets, les genoux), tombe sur les genoux, le sternum, et à ce moment, l'encolure et la tête rasent le sol, puis l'animal se laisse aller en décubitus latéral. Le relever devient de plus en plus difficile pour devenir impossible quelque temps avant la mort.
La mort survient en général en 4 à 5 jours. Parfois, elle arrive plus tard, vers le 5ième ou 6ième jour; un animal a survécu 11 jours.


VII- Chez les animaux sauvages.

a) le renard.

Le signe essentiel est un changement d'habitude ou de comportement; les sujets enragés perdent leur prudence naturelle et, de jour, se rapprochent des habitations. On les rencontre en plein jour, errant dans la campagne, ne cherchant pas à fuir. Ils peuvent attaquer les animaux ( bovin au pré, chiens dans les fermes..) très rarement l'homme (ou les véhicules).
On note souvent une procidence du corps clignotant. La maladie se termine fréquemment par une paralysie totale. L'évolution moyenne est de 3 à 4 jours.

b) le loup.

Les symptômes sont semblables à ceux du chien. Les loups atteints de forme furieuse sont très dangereux en raison de leur force musculaire et de leur taille.

c) Les autres carnivores sauvages et les rongeurs sauvages.

Il présentent en général des symptômes mal connus, l'animal se dissimulant lorsqu'il est atteint, mais se rapprochent de ceux déjà évoqués, associant changement de comportement, anorexie, excitabilité ou paralysie. Leur infection rabique se signale à l'attention de l'homme essentiellement par des morsures.

d) chiroptères

Les chauves-souris insectivores enragées peuvent voler en plein jour. Elles sont le plus souvent recueillies alors qu'elles sont à terre et présentent des difficultés pour prendre leur vol.



               6) Lésions

I - MACROSCOPIQUES

     Aucune lésion macroscopique n’a de valeur spécifique. On note souvent des corps étrangers divers dans l’estomac et l’absence de matières dans les segments postérieurs du tube digestif. Chez le chevreuil, on observe parfois une plaie frontale due aux chocs que s’est infligé l’animal contre les obstacles.


II - MICROSCOPIQUES

On peut décrire des lésions non spécifiques et des lésions spécifiques du système nerveux.

a.Lésions non spécifiques

    Lésions d’encéphalomyélite virale et lésions ganglionnaires. Lésions vasculaires, périvasculaires (manchons histio-lymphocytaires périvasculaires) et cellulaires (accumulation de cellules de la névroglie en foyers : gliose, ou autour des neurones : satellitose ; neuronophagie : destruction des neurones par des macrophages).
Ces lésions non spécifiques peuvent manquer ou être dues à d’autres virus : virus de la maladie de Carré, de la maladie d’Aujeszky, de la maladie de Borna, etc.


b.Lésions spécifiques : Corps de Negri

Inclusions éosinophiles intracytoplasmiques.
Siège : Les zones d’élection sont : la corne d’Ammon (assise interne des cellules pyramidales), les cellules pyramidales de l’écorce cérébrale, le cervelet (cellules de Purkinje)...
Forme et nombre : Ils ont une forme ovalaire ou arrondie, de 0,25 à 30 microns, en moyenne 4-5 microns ; ils sont situés dans le cytoplasme à raison d’un ou de quelques uns par cellule.
Structure : La substance fondamentale du corps de Negri, acidophile, est colorée en rouge par la technique de Mann (bleu de méthylène ; éosine) ; la structure du corps de Negri est hétérogène.
Nature : Les corps de Negri correspondent à des lieux de réplication intracytoplasmique du virus rabique ; au microscope électronique, on voit qu’ils sont formés d’une masse englobant des agrégats de virions rabiques.
Intérêt : Les corps de Negri sont spécifiques de la rage. Leur présence, leur taille, leur nombre sont en relation directe avec la durée de la maladie clinique.
    
     Pendant longtemps, le diagnostic de laboratoire de la rage a reposé sur la recherche des corps de Negri.
Cependant, dans plusieurs pays, le diagnostic histologique n’est plus utilisé. On lui préfère la recherche des antigènes viraux par immunofluorescence et l’isolement du virus en culture cellulaire.


  7) Epidémiologie de la rage des mammifères terrestres  


A. ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE


Nous décrirons séparément la rage des animaux domestiques et celle des animaux sauvages.

1. Rage « citadine » ou canine ou des rues

- Espèces animales

L’espèce animale le plus souvent atteinte est le chien, en particulier le chien errant ; plus rarement, le chat et les autres espèces domestiques.
Dans les régions où le virus rabique est surtout transmis entre animaux domestiques, la rage peut être rare ou absente chez les animaux sauvages.

- Régions atteintes

La rage canine est la forme épidémiologique essentielle en Afrique et en Asie. On la rencontre également en Amérique du Sud et dans un très petit nombre de pays d’Europe (Turquie).

- Caractères épidémiologiques

La rage canine sévit de façon enzootique. Au cours de l’année, on constate des variations saisonnières de l’incidence mensuelle de la maladie. Sur plusieurs années, l’incidence annuelle varie de manière irrégulière. La densité des cas de rage (nombre par unité de surface) est faible, en général ; la maladie est disséminée dans un pays et les cas peuvent apparaître à de grandes distances les unes des autres. Ce type épidémiologique est en régression dans les pays possédant un système sanitaire bien développé, alors qu’il y était très courant il y a cent ans. Il reste stationnaire ou connaît une recrudescence, dans la plupart des pays d’Afrique et d’Asie.


2. Rage des animaux sauvages

De nombreuses espèces sauvages peuvent être infectées par le virus rabique et assurer sa transmission, en particulier des carnivores.
En fonction des pays, l’espèce animale qui joue le rôle prépondérant varie:

- Renard roux (Vulpes vulpes) : Europe occidentale et centrale, Ontario...
- Renard polaire (Alopex lagopus) : Groënland
- Mouffette : Etats-Unis (47 p. cent des animaux enragés), Canada
- Loup : quelques régions d’Iran
- Mangoustes : Caraïbes, Afrique australe
- Etc.
Les particularités épidémiologiques sont liées à l’espèce animale la plus souvent atteinte.
En France, la rage vulpine, en provenance d’Europe centrale, a sévi de 1968 à 1998.

a. Espèces atteintes

La fréquence d’atteinte du renard (près de 80 p. cent des cas de rage animale), encore que ces données soient minimales puisque de nombreux cas de rage du renard ne sont pas décelés ou enregistrés. Parmi les animaux domestiques, les bovins arrivent en tête (près de 8 p. cent), suivis des petits ruminants, des chats puis des chiens. Dans les autres pays d’Europe, les pourcentages enregistrés sont voisins, avec quelques variations.

b. Évolution dans le temps


- Fluctuations saisonnières

L’incidence mensuelle de la rage du renard connaît une augmentation pendant le premier trimestre, suivie d’une diminution au cours du deuxième trimestre, puis d’une augmentation pendant le second semestre.
Pour l’incidence mensuelle de la rage bovine, l’augmentation enregistrée pendant le dernier trimestre est beaucoup plus forte.


- Évolution de l’incidence annuelle

On constate des fluctuations pluriennales de l’incidence annuelle.


c. Évolution dans l’espace

- Progression

En Europe, et en particulier en France, la rage a progressé lentement, régulièrement, d’environ 30 à 60 km par an vers l’ouest, le sud-ouest et le sud (vers l’est en Europe de l’Est). En France, cette progression lente, régulière, a cessé vers 1988 (cf. figure 1) et a été remplacée par des oscillations autour d’une position moyenne. Ultérieurement, un recul a été constaté, grâce à la vaccination antirabique du renard, et a abouti à l’éradication de la maladie.


 Ainsi, l’étude de l’épidémiologie descriptive de la rage vulpine en Europe nous a permis de constater l’existence :
- de fluctuations saisonnières,
- de fluctuations pluriennales,
- d’une progression lente, régulière,
- de l’existence de vagues d’enzootie rabique.



B. ÉPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE

1. Sources virulentes

a. Les organismes vivants

a1. Différentes catégories

- Animaux malades : Ils constituent la source essentielle du virus, pendant la phase clinique de la maladie ;
- Animaux excréteurs présymptomatiques : L’excrétion du virus est possible dans la salive avant les premiers signes cliniques de rage : source très insidieuse, à l’origine de la conduite à tenir en présence d’un animal mordeur (cf. plus loin, virulence de la salive) ;
- Animaux porteurs chroniques guéris : Cette éventualité est tellement exceptionnelle qu’elle a une portée épidémiologique nulle ;
- Animaux porteurs sains paradoxaux (cf. pathogénie) : rôle épidémiologique quasi nul en Europe, malgré la confirmation de la transmission verticale de la rage chez certains muridés (Allemagne).

Donc, en résumé, ce sont essentiellement les animaux enragés, dans les jours précédant les symptômes et pendant la phase clinique, qui représentent la source du virus rabique.

a2. Matières virulentes

On peut distinguer, en fonction de leur importance épidémiologique, une virulence « interne », correspondant aux tissus qui renferment du virus restant dans l’organisme, et une virulence « externe », responsable de l’excrétion du virus.

- Virulence « interne »

* Système nerveux
On trouve du virus rabique dans le système nerveux central et périphérique : tout le névraxe est virulent, à des degrés variables.
Les zones d’élection sont : la corne d’Ammon, le cervelet, le bulbe, la moelle épinière, les ganglions des nerfs crâniens... La connaissance de ces zones d’élection conditionne la nature des prélèvements en vue du diagnostic expérimental de la rage.

* Sang
Une virémie précoce survient parfois, mais dans les conditions naturelles, cette virémie semble très rare et de titre très faible ; elle ne permet pas la contamination des arthropodes hématophages. Toutefois, les souches de virus rabique vulpin isolées depuis quelques années en France semblent avoir acquis une capacité plus importante à se retrouver dans le sang des renards infectés.

* Autres organes
Leur virulence dépend de la richesse en filets nerveux et de la capacité de multiplication du virus dans les cellules non nerveuses. En pratique, on peut trouver du virus dans tout l’organisme, mais certains organes sont plus virulents : glandes salivaires, surrénales, graisse brune interscapulaire (rongeurs)...
L’importance épidémiologique de cette virulence interne est très faible (« l’animal ne mord pas avec son cerveau »), mis à part des cas particuliers : transmission du virus in utero, risques liés à la manipulation de carcasses d’animaux abattus au cours de la phase clinique de la maladie, cannibalisme. Celle de la virulence externe est beaucoup plus grande.

- Virulence « externe »

* Salive
La virulence de la salive est une notion capitale, qui conditionne toute l’épidémiologie de la rage.
Cette virulence est connue depuis longtemps et a été démontrée expérimentalement par Galtier [1879] ; le virus parvient aux glandes salivaires par les nerfs, s’y multiplie ainsi que dans certaines parties de la cavité buccale (épithélium lingual). Le titre du virus dans les glandes salivaires est d’autant plus élevé que l’animal a été infecté avec une faible dose de virus.


Chez l’animal enragé, la concentration du virus rabique dans la salive augmente au cours du temps ; l’excrétion du virus rabique dans la salive peut commencer avant les premiers symptômes de la maladie. La probabilité de trouver du virus rabique dans la salive d’un animal en fin d’incubation, ainsi que le titre du virus dans la salive augmentent au fur et à mesure que l’on se rapproche du moment de l’apparition des symptômes.
Des études ont permis de déterminer la probabilité de présence du virus rabique dans la salive des chiens, en fin d’incubation rabique.

On estime que, chez le chien, le virus apparaît dans la salive :
- dans 80 p. cent des cas, de quelques heures à 3 jours avant les premiers symptômes,
- dans 15 p. cent des cas, 4 à 5 jours avant les premiers symptômes,
- dans 5 p. cent des cas, de 5 à 8 jours avant les premiers symptômes.
De manière exceptionnelle, on a pu mettre en évidence le virus rabique dans la salive de chiens, encore plus tôt avant les premiers symptômes : ainsi en 1916, Konradi a montré que ce délai avait atteint 13 jours, chez un chien contaminé par une souche européenne et Fekadu a retrouvé ce même délai en 1982 avec des chiens infectés par une souche éthiopienne.
Chez le renard, le délai peut être encore plus grand, jusqu’à 29 jours [Aubert et coll., 1990].
Cette notion capitale de la virulence présymptomatique de la salive est illustrée par les figures 4, 5 et  voir l'animation Excrétion salivaire pré-clinique
La raison de cette mise en observation est l’appréciation du risque de contamination de la personne mordue ; le destinataire des conclusions de cette observation est donc, avant tout, le médecin chargé de la décision thérapeutique (commencer un traitement, ou arrêter un traitement déjà commencé).
Par ailleurs, pour la phase d’expression clinique de la maladie, l’AFSSA de Nancy a pu montrer la corrélation existant entre la durée de la maladie, le titre du virus dans la corne d’Ammon et dans les glandes salivaires chez les bovins enragés.

* Lait
Virulence très inconstante. Chez les mammifères terrestres, l’importance pratique de la virulence du lait est très faible, car la sécrétion lactée est rapidement tarie lorsque la rage se déclare.

* Autres substances
Urine, fèces, sueur, larmes : rôle minime ou nul dans la transmission de la rage.

b. Le milieu extérieur
La salive d’un animal enragé souillant différents substrats reste-t-elle longtemps virulente ? : le virus rabique est un virus fragile, sensible à la lumière, la chaleur, l’oxygène de l’air... Par suite, les contaminations indirectes par objet souillé sont très rares, puisque le virus est rapidement inactivé.
En revanche, en milieu protéique, le virus résiste bien (cadavre d’un animal mort de rage) et la transmission peut se faire par consommation des organes du cadavre d’un animal mort de rage.

 


Un chien (ou un autre animal) peut donc transmettre, par morsure, le virus rabique qu’il excrète dans sa salive, de quelques heures à plusieurs jours avant de montrer les premiers signes de la rage : un animal apparemment en bonne santé (mais en incubation de rage) peut donc contaminer un autre animal, ou une personne, alors qu’il paraît tout à fait normal. Le seul moyen de savoir (a posteriori) si un animal mordeur pouvait être excréteur de virus rabique dans sa salive, au moment de la morsure, est donc de le mettre en observation et de vérifier s’il reste sain dans les jours suivants.
Compte tenu de la probabilité d’excrétion présymptomatique du virus rabique dans la salive, on peut estimer les risques de contamination, ou les chances de non contamination d’une personne, au cours des jours qui suivent la morsure par un animal, en fonction de l’apparition ou non de symptômes de rage. Plus le temps écoulé entre la morsure et l’apparition de symptômes chez l’animal mordeur est grand, plus faibles sont les risques pour la personne mordue.
De même, plus le temps séparant la morsure, d’un examen clinique montrant le maintien en bonne santé de l’animal mordeur, est élevé, plus les chances de non contamination sont grandes (figure 6) : ainsi, si 3 jours après la morsure, l’animal mordeur demeure normal, la personne mordue a 80 p. cent de chances de ne pas avoir été contaminée ; après 5 jours, elle a 95 p. cent de chances (80 + 15), et après 8 jours, presque 100 p. cent. La mise sous surveillance de l’animal mordeur et la vérification du maintien de son état de santé permettent donc de parvenir à des conclusions dont l’importance est fondamentale pour la décision que doit prendre le médecin, de commencer ou non le « traitement » antirabique. La règle retenue par l’O.M.S. est la mise sous surveillance de l’animal mordeur pendant 10 jours. En France, un délai un peu plus important a été retenu : 15 jours. Règle fondamentale, conditionnée par ce qui vient d’être expliqué : en France, tout animal domestique mordeur, apparemment sain, vacciné ou non, doit être mis sous surveillance pendant 15 jours et, au cours de cette surveillance, son état de santé doit être contrôlé trois fois : le plus tôt possible après la morsure, le 7ème jour après la morsure (au moment où, s’il est resté sain, on peut affirmer qu’il y a entre 95 et 100 p. cent de chances pour que l’animal n’ait pas été excréteur de virus rabique, le jour de la morsure) et le 15ème jour après la morsure.
Pour les animaux sauvages, apprivoisés ou tenus en captivité, ce délai est de 30 jours (arrêté du 21 avril 1997), compte tenu du plus grand délai de portage présymptomatique parfois observé.


2. La réceptivité

Nous avons déjà vu que tous les mammifères étaient sensibles. Cependant, leur réceptivité au virus rabique varie en fonction de divers facteurs.


a. Facteurs intrinsèques

- Espèce

La réceptivité varie avec les espèces animales mais également avec la souche de virus. Ainsi, le renard est plus sensible que le chien à une souche vulpine et moins sensible à une souche canine.
Pour le virus vulpin isolé en France, l’AFSSA de Nancy a établi la liste de réceptivité décroissante de diverses espèces animales en fonction du nombre de doses létales 50 % par voie intracérébrale pour la souris nécessaires pour tuer les animaux par voie musculaire (tableau IV).

- Age

Les animaux jeunes sont plus sensibles : ainsi, le souriceau nouveau-né se révèle très sensible et cette sensibilité décroît avec l’âge jusqu’à 3 ou 4 mois ; de même, la souche Flury LEP est pathogène pour le chiot de moins de 3 mois, alors qu’elle ne l’est pas pour les chiens de plus de 3 mois.
M. natalensis, rongeur d’Afrique du sud, est sensible jusqu’à l’âge de 21 jours ; au delà, il résiste à l’inoculation de virus rabique. Les diverses « souches » de rongeurs présentent des différences de réceptivité génétiquement déterminées. Chez l’Homme, dans certains pays, la mortalité par rage est élevée chez les sujets jeunes : ainsi, en Inde, 50 p. cent des décès par rage surviennent chez des sujets de 4 à 15 ans. Il s’agit sans doute là, davantage d’un risque d’exposition que d’une différence de réceptivité.

- Sexe

Influence indirecte par l’intermédiaire de la gestation ou de la lactation (elles-mêmes dépendant de sécrétions hormonales) qui peuvent jouer un rôle sur le déclenchement des symptômes.

- Individu

Au sein d’une espèce sensible (chien, lapin...), de rares individus peuvent résister à une inoculation virulente qui tue la très grande majorité des sujets de la même espèce.


b. Facteurs extrinsèques

Différents facteurs d’agression semblent agir pour favoriser ou pour déclencher l’expression clinique des symptômes : ainsi, on constate un nombre plus important de cas de rage chez des souris inoculées et que l’on oblige à être en mouvement, par rapport à un lot de souris inoculées et laissées au repos. Chez l’Homme, on a constaté que certains cas à incubation longue (plus d’un an) se sont déclenchés après exposition à un facteur d’agression : bain froid, pluie glacée...


 3. Modalités de la contagion

a. Morsure, griffade, lèchement

- Morsure

La morsure est le mode habituel (selon l’expression de Charles Nicolle) de transmission de la rage.
Toute morsure d’un animal enragé ne provoque pas, à coup sûr, une contamination rabique. Ainsi, entre 1881 et 1885, c’est-à-dire en l’absence de vaccin antirabique, environ 1500 personnes étaient mordues à Paris chaque année, à une époque où le nombre annuel de chiens enragés à Paris était de 200 à 600. Or, le nombre annuel de cas de rage humaine était compris entre 4 et 20.
L’ »efficacité » de la morsure (ou le degré du danger de transmission) est fonction :
 - D’une protection locale : les vêtements chez l’Homme (une morsure à travers une veste ou un pantalon est moins rabigène qu’une morsure sur peau nue), les phanères chez les animaux (laine du mouton...) ;
 - De la région mordue : les morsures faites en région fortement innervée (mains, organes génitaux) ou en région proche des centres nerveux (face, cou) sont plus dangereuses ;
 - De l’animal mordeur : morsures graves infligées par certaines espèces de carnivores : le chat qui « tient » la morsure, le  loup qui provoque des plaies anfractueuses  profondes, souvent à la tête ; par ailleurs, la salive des carnivore contient de la hyaluronidase qui favorise la diffusion du virus.
 - Contact avec la peau
En principe, la peau saine est une barrière infranchissable pour le virus rabique ; cependant, des microérosions, de simples excoriations suffisent pour assurer la pénétration du virus. L’appréciation de la réalité du risque est difficile pour les personnes dont les mains ont été en contact avec la salive d’un bovin enragé : elle est du ressort exclusif du médecin. Le risque de contamination par contact avec une peau portant de petites érosions doit conduire à prendre des précautions lors de l’examen d’un animal suspect de rage (examen à distance ; en cas de nécessité de manipulations, port de gants), ou de l’autopsie et de la réalisation des prélèvements.
 - Contact avec une muqueuse
Le danger est plus important que lors d’un simple contact cutané car, bien que, en principe, les muqueuses saines ne laissent pas passer le virus, en fait, la moindre lésion peut servir de porte d’entrée et il est difficile d’apprécier avec justesse l’état d’une muqueuse ; pour cette raison, le léchage des muqueuses est considéré comme un risque élevé de transmission du virus rabique (cf. le tableau des recommandations de l’O.M.S., dans le chapitre « Vaccination de l’Homme »).


b. Blessure par objet souillé

Comme nous l’avons vu précédemment, en raison de la fragilité du virus rabique dans le milieu extérieur, ce type de contamination est rare ; il peut survenir cependant, notamment lorsque la salive a été déposée depuis peu de temps. Exemples : contamination d’un paysan par blessure avec la fourche venant de servir à tuer un chien enragé ; contamination d’une personne par morsure ou griffade effectuée par un animal qui vient d’être lui-même roulé et mordu par un animal enragé...


c. Inhalation

Cette modalité de contamination, reconnue depuis longtemps par Remlinger (transmission par l’haleine de loups enragés), a connu un regain d’intérêt après la mort de l’entomologiste G. Menzies ayant contracté la rage, en l’absence de toute morsure, au cours d’un séjour dans la grotte du Frio Cave (Texas) peuplée de milliers de chauves-souris. Au laboratoire, différentes expériences [Atanasiu] ont permis de confirmer la réalité de la transmission par voie aérienne. De même, on a rapporté en 1973, la mort d’un vétérinaire américain qui s’était contaminé par voie aérienne, dans un laboratoire, après avoir broyé une suspension de cerveau virulent (souche C.V.S.) à l’aide d’un appareil entraînant la formation d’un aérosol. Quelques années plus tard, le même accident survenait, toujours aux Etats-Unis, chez un vétérinaire travaillant dans un aérosol de virus rabique (souche E.R.A.) destiné à préparer des vaccins antirabiques utilisables par voie orale.


d. Ingestion

Ce mode de transmission du virus rabique peut être reproduit au laboratoire. Dans les conditions naturelles, il survient parfois chez l’animal (cannibalisme), et très rarement chez l’Homme, même en cas d’ingestion de viande d’animal enragé car la cuisson détruit facilement le virus (au cours de ces dernières années, en France, au moins une cervelle de bovin enragé et deux renards enragés ont été consommés sans répercussion fâcheuse ; on cite cependant classiquement le cas de ce postier africain gourmand, goûtant le liquide sirupeux sucré, pris pour du miel, s’écoulant d’un paquet, et qui est mort de rage car le liquide en question était de la glycérine diluée au demi, d’un prélèvement destiné au diagnostic de la rage et s’écoulant à la suite du bris du flacon. Le renard est une des espèces qui se contamine le plus facilement par voie orale : cette particularité est mise à profit pour le vacciner en lui offrant des appâts contenant un virus rabique modifié.


e. Transmission in utero

Elle a été constatée, dans les conditions naturelles, chez le chien, le lapin, le cobaye et la souris.
La transmission est d’autant plus fréquente que le temps qui sépare la mise-bas, des premiers symptômes, chez la femelle, est plus court ; l’incubation chez le jeune peut être très longue. Cette transmission survient cependant rarement dans les conditions naturelles (sauf peut-être chez M. natalensis, mais ceci demande des recherches complémentaires).


f. Transmission par arthropodes

Il est vraisemblable que dans la nature les arthropodes hématophages piquant des animaux enragés ne jouent aucun rôle dans la transmission de la maladie.
En résumé, la clef de voûte de la transmission de la rage est représentée par la morsure. Cette notion fondamentale nous permettra de comprendre, grâce à l’étude de l’épidémiologie synthétique, plusieurs phénomènes rencontrés au cours de l’étude de l’épidémiologie descriptive.




C. ÉPIDÉMIOLOGIE SYNTHÉTIQUE

La rage est donc une maladie à transmission directe par morsure : tous les facteurs favorisant les rencontres entre animaux et les morsures contribueront à augmenter la fréquence de la maladie. C’est pourquoi, la biologie de l’espèce vectrice principale conditionne les aspects épidémiologiques de la maladie.

1. Rage citadine

Elle est due, le plus souvent, dans beaucoup de pays, aux chiens « errants ». L’existence de tels animaux dans toutes les régions d’un pays lui confère un caractère très dispersé. Par ailleurs, les fugues des chiens enragés sont à l’origine de la contamination d’animaux à plusieurs dizaines de kilomètres du point d’origine du chien enragé.
Enfin, les chaleurs des femelles sont responsables de l’augmentation des rencontres entre mâles et femelles, de combats entre mâles et, par suite, des pics saisonniers de l’incidence de la rage.



2. Rage des animaux sauvages

L’espèce animale vectrice essentielle de la rage dans un pays est, en général, celle qui est la plus sensible et la plus abondante.
Nous garderons comme modèle d’étude la rage vulpine européenne.
Le renard est très sensible au virus rabique vulpin : il faut 40 000 fois moins de virus vulpin pour transmettre la maladie par voie intra musculaire au renard qu’à la souris.
Par ailleurs, parmi les carnivores sauvages en Europe, il constitue l’espèce la plus abondante, s’adaptant à de nombreux biotopes. Compte tenu de sa très haute sensibilité au virus rabique et de sa forte densité de population, le renard joue un rôle fondamental dans la transmission du virus rabique en Europe : pour que la transmission du virus s’effectue, il faut qu’un renard excrétant du virus dans sa salive rencontre un renard sain (ou un autre animal) et le morde : tous les facteurs, biologiques ou autres, qui influent sur le comportement du renard (pour favoriser les rencontres, les batailles...), sur ses déplacements, sur la densité de population vulpine, sont donc responsables de la distribution spatio-temporelle des cas de rage vulpine.
La contamination des autres espèces : autres carnivores sauvages, herbivores sauvages, animaux domestiques, est « secondaire », accessoire, et pourrait être supprimée sans modifier l’évolution de la rage vulpine.

L’épidémiologie de la rage vulpine peut alors être schématisée (figure 7) par un cycle fondamental de circulation du virus au sein de l’espèce vulpine et par un « épiphénomène », d’importance nulle pour le maintien de l’enzootie vulpine (mais très grande pour la santé humaine car près de 95 p. cent des contaminations humaines sont assurées par le relais des animaux domestiques enragés), à savoir la contamination des autres espèces animales.



 
 a. Évolution dans le temps

- Fluctuations saisonnières

* Renard

Les fluctuations saisonnières de l’incidence de la rage du renard, constatées chaque année dans les divers pays atteints, sont directement conditionnées par le cycle de reproduction du renard. En effet, deux périodes dans l’année correspondent à une augmentation de l’activité des animaux, de leurs déplacements, de leurs rencontres et de batailles, donc sont favorables pour la transmission du virus rabique ; il s’agit :
- De la période du rut, qui a lieu de décembre à février, et, dans les semaines suivantes (mars), on enregistre l’incidence mensuelle maximale de l’année.
- Vers l’âge de 4 mois (juillet, août), les jeunes renards prennent leur indépendance et quittent le domaine vital des parents. Au cours des semaines et des mois suivants, les jeunes renards se déplacent à la recherche d’un domaine vital, ce qui conduit à des rencontres avec des adultes « territorialisés », à des combats et, par suite, à cette augmentation progressive de l’incidence mensuelle de la rage, constatée au cours du second semestre.

* Bovins

Pour ces animaux, l’alternance, dans l’année, des périodes de stabulation et de mise à l’herbe, règle les fluctuations saisonnières observées.


- Fluctuations pluriennales

Lorsque la rage atteint une région, le nombre de renards touchés et qui meurent, augmente progressivement pour atteindre un pourcentage de l’ordre de 50 à 75 ; cette période correspond au passage du front de la première vague. La raréfaction des renards dans la région entraîne une chute importante de l’incidence de la rage, voire sa disparition dans la région. Etant donné le rythme de la reproduction dans cette espèce (une mise bas par an avec 4-5 renardeaux en moyenne par portée), les animaux non touchés par la rage vont entraîner en 2, 3 ou 4 ans (en fonction du degré de réduction initiale de la population vulpine), une reconstitution de la densité de population précédant la première vague et les conditions se trouvent alors réunies pour qu’une deuxième vague d’enzootie vulpine se développe.


b. Évolution dans l’espace

- Progression de l’enzootie

La lenteur et la régularité de la progression en tache d’huile de l’enzootie de rage vulpine dépendent de la sédentarité du renard. La majorité de ces animaux possèdent en effet un domaine vital d’une superficie d’environ 400 ha, sur lequel ils se déplacent et vivent. Les domaines vitaux de différents renards peuvent se recouper.
Lorsqu’un renard est contaminé par un autre renard enragé, il va continuer à vivre « normalement » pendant environ 2-3 semaines. A l’issue de ce temps moyen, il commencera à excréter du virus rabique dans sa salive puis, très vite, à exprimer des signes cliniques de rage. Il sera donc capable, pendant un petit nombre de jours, de transmettre le virus rabique aux animaux qu’il rencontrera, en particulier, à un ou plusieurs renards vivant à 2, 3 ou 4 kilomètres de là.
Tout se passe donc comme si, tous les mois environ, le virus était transmis à faible distance (2-4 kms). A la fin de l’année, le virus a progressé, de cette façon, d’environ 25 à 50 kms (environ 12 fois 2 à 4 kms).

- Densité de population vulpine

En région d’enzootie, la densité rabique est proportionnelle à la densité de population vulpine (et dépend aussi de facteurs d’ordre social chez le renard).



8) Epidémiologie de la rage des chiroptères


L’étude sera plus brève. Elle mettra l’accent sur les points originaux de la rage chez ces espèces, par rapport à ce qui a été décrit chez les mammifères terrestres.

A.ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE

1.Rage des vampires

Distribution géographique : L’Amérique Centrale, l’Amérique du Sud sauf le Chili.
Espèces infectées : Le plus souvent, Desmodus rotundus (qui vit dans des grottes, des arbres creux, s’alimente la nuit sur les bovins qu’il mord au cou ou d’autres espèces, et qui se déplace sur une vingtaine de kilomètres), mais également d’autres espèces.
Évolution de la maladie : Dans les foyers de rage des vampires, la maladie apparaît chez les bovins sous forme de paralysie ; des vampires sont observés en plein jour ; on trouve des vampires agonisants. La maladie sévit pendant quelques semaines, la taille des foyers étant de l’ordre de quelques kilomètres. On enregistre une progression de la maladie dans l’espace et des fluctuations de l’incidence : la maladie apparaît peu après le début de la saison des pluies et suit, en général, un cycle triennal.

2.Rage des chiroptères non hématophages

Distribution géographique : On la trouve en Amérique du Nord : Etats-Unis (tous les Etats sont touchés : en 1976, 23 p. cent des cas de rage animale ont été enregistrés chez des chauves-souris qui constituent, après la mouffette, le deuxième groupe de vecteurs de la rage), Canada ainsi qu’en Amérique du Sud. De rares cas ont été signalés en Asie. Elle vient d’être identifiée en Australie, où elle a tué deux personnes.
Avant 1985, l’incidence de la rage chez les chauves-souris en Europe était très limitée, 14 cas ayant été recensés en 31 ans (1954-1984). Depuis, on assiste à une explosion du nombre des isolements : de 16 cas en 1985 à 122 en 1986 puis 142 en 1987.
Cette enzootie rabique atteint de nombreux pays (Espagne, France, Royaume-Uni, Pays-Bas, Danemark, Allemagne, Suisse, République Tchèque, Fédération Yougoslave, Turquie, Slovaquie, Pologne, Ukraine et Russie). On peut donc suspecter que tous les pays européens soient atteints. La plupart des cas ont été identifiés entre les mois de juin et d’octobre (92,6 %). Ces mois correspondent à la période d’activité des chauves-souris pendant laquelle les contacts inter- et intra- espèces sont favorisés.
Espèces infectées : De nombreuses espèces, en particulier Tadarida brasiliensis, espèce migratrice. Sur les 39 espèces de chauves-souris qui vivent aux Etats-Unis, 30 ont été trouvées infectées. En Europe du Nord, l’espèce la plus touchée est Eptesicus serotinus.
Évolution de la maladie : L’incidence maximale est observée pendant la belle saison ; la distribution de l’incidence mensuelle est unimodale chez les espèces sédentaires et bimodale chez les espèces migratrices.

B.ÉPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE

Par rapport à ce qui a déjà été décrit, les particularités essentielles sont :

1.Matières virulentes

Salive : Chez les vampires infectés, le virus rabique peut être présent pendant plusieurs mois dans la salive.
Par ailleurs, il semble qu’il existe des porteurs sains de virus rabique.
Chez les chiroptères non hématophages, l’excrétion virulente salivaire commence, le plus souvent, 2 ou 3 jours avant les premiers symptômes, parfois jusqu’à 12 jours ou plus, avant. Il semble qu’il n’y ait pas de porteurs sains chez les chiroptères non hématophages.
Urines, mucus nasal, graisse brune interscapulaire : Le virus rabique peut être isolé de ces différentes substances.

2.Réceptivité

Vampires : Chez ces animaux peut évoluer une maladie mortelle classique, ou une maladie curable, ou enfin une infection inapparente avec excrétion salivaire de virus.
Chiroptères non hématophages : On peut signaler, chez les chiroptères hibernants, une latence du virus pendant l’hibernation et sa multiplication lors de la reprise d’activité de l’hôte, au printemps.

3.Modes de transmission

Morsure : La morsure demeure le mode essentiel de transmission de la rage pour les vampires, entre eux, aux autres animaux et à l’Homme ; elle intervient également chez les chauves-souris non hématophages, mais à un bien moindre degré (espèces insectivores).
Voie aérienne : Elle semble fréquente dans les grottes peuplées de colonies très importantes (plusieurs millions d’individus) qui produisent un aérosol infectieux à partir du virus excrété dans la salive, le mucus nasal, les urines... L’expérience d’un auteur américain (Constantine), après la mort de G. Menzies, le montre : les 10 coyotes et 12 renards qui avaient été placés pendant un mois dans la grotte du Frio Cave, dans des cages ne permettant que les échanges gazeux, sont morts de rage.
Ingestion : Contamination des jeunes allaités.
In utero : Existe.

C. ÉPIDÉMIOLOGIE SYNTHÉTIQUE

Rage des vampires

La saison des pluies correspond à la période de reproduction au cours de laquelle les mâles se battent, ce qui entraîne une augmentation de l’incidence. Par ailleurs, comme pour le renard, la dynamique de population est responsable du retour triennal du maximum de l’incidence rabique.
Chiroptères non hématophages
L’augmentation de l’incidence pendant la belle saison est due à la reprise de l’activité après l’hibernation, qui est fonction de la température, et à l’augmentation de la population par les jeunes de l’année.
Pour les espèces migratrices, les deux pics de l’incidence sont liés à la fatigue de chaque déplacement, de la recherche du gîte et de nourriture.
Enfin, la diffusion à longue distance est due à l’infection des espèces migratrices.
En résumé, pour ce qui concerne la France, les notions rencontrées au cours de l’étude épidémiologique de la rage vulpine conditionnent la compréhension de la conduite à tenir en présence d’un animal mordeur et des mesures de prophylaxie.


Un rapport sur la rage des chiroptères est consultable sur le site de l’AFSSA : .

Problèmes de santé publique posés par la rage des chiroptères
[Epidémiologie et prophylaxie de la rage humaine en France, Institut Pasteur, 2000]

1. LES CHIROPTERES SAUVAGES

Les chauves-souris sauvages sont des animaux protégés en Europe. Il est interdit de les capturer, les acheter, les détruire, les transporter. Les seules chauves-souris présentes naturellement en France sont des chauves-souris insectivores.
L’épizootie chez les chiroptères apparaît largement distribuée et dispersée géographiquement en France et en Europe. Le cycle de la rage des chauves-souris est indépendant du cycle de la rage des carnivores terrestres. Il n’y a donc pas pour les chauves-souris de zones déclarées infectées ou libres de rage. Toutes les régions sont potentiellement infectées.
Le passage aux mammifères terrestres est possible. En Europe, à ce jour, outre trois cas humains, trois moutons sont morts d’une rage due à EBL1 au Danemark et une fouine en Allemagne.
L’infection par les Lyssavirus des chauves-souris semble pouvoir rester cliniquement silencieuse chez leur hôte habituel pendant longtemps. A cette caractéristique connue pour les chauves-souris, s’ajoute la possibilité, dans l’espèce humaine, d’incubation de longue durée, 27 mois, mise en évidence récemment en Australie.
Reconnaître l’exposition au virus des chauves-souris est parfois difficile. Certaines études américaines ont fait état de la possibilité d’un passage transcutané des variants du virus de la rage circulant chez les chauves-souris. En fait, actuellement, il semble qu’il s’agit le plus souvent de morsures passées inaperçues car de petite taille, indolores et situées dans des régions anatomiques comme le cuir chevelu ou les orteils.
Les vaccins antirabiques à usage humain actuellement disponibles protègent contre le virus de la rage (génotype 1) et ABL (génotype 7), alors qu’ils ne confèrent qu’une protection partielle contre EBL1 et EBL2 et ne protègent que peu ou pas du tout contre les virus Lagos Bat, Duvenhage et Mokola.
L’exposition aux Lyssavirus des chauves-souris augmente lors d’activités qui rapprochent l’Homme des chiroptères : soins, spéléologie…
Les circonstances de la morsure peuvent dans certains cas suggérer la maladie chez la chauve-souris mordeuse. Un changement de comportement avec agression diurne et morsure tenace a été rapporté dans trois des sept cas de chauves-souris positives trouvées en France.

LES CHIROPTÈRES EN CAPTIVITÉ

Les chiroptères en captivité posent également des problèmes de santé publique. Deux exemples récents en France et en Europe en sont l’illustration.
Le premier exemple est fourni par la mise en évidence du virus de la rage chez des chauves-souris dans une colonie de Roussettes Egyptiennes d’un zoo danois. Ces chauves-souris provenaient d’un zoo néerlandais. L’analyse des chauves-souris de la colonie initiale aux Pays-Bas a montré un diagnostic positif en immunofluorescence chez 13 % des animaux sans mortalité particulière. Il apparaît donc nécessaire de prendre des mesures de quarantaine lors de l’introduction de colonies de chauves-souris dans les zoos. De plus, des mesures strictes sont à mettre en place de façon à limiter les possibilités de contact entre les chauves-souris et le public lorsque les animaux sont installés dans le zoo. Il n’existe pas actuellement de diagnostic de l’infection chez les chauves-souris cliniquement saines. La seule indication est la présence d’individus sérologiquement positifs pour EBL1 dans la colonie.
Le deuxième exemple est celui d’une Roussette Egyptienne importée d’Afrique par un grossiste de Bruxelles et vendue par un détaillant de Bordeaux à un particulier demeurant dans le Gard. Cet animal est mort dans un tableau d’encéphalite évoquant la rage. Le diagnostic était positif en immunofluorescence et le séquençage du virus a montré qu’il s’agissait d’un virus Lagos bat. Cent vingt traitements après exposition ont été pratiqués chez des sujets en contact avec cette chauve-souris. Il faut souligner que depuis, six autres chauves-souris de la même espèce et de même provenance ont été trouvées dans un magasin parisien. Le diagnostic de la rage pratiqué chez quatre d’entre elles s’est révélé négatif. Les deux autres animaux sont décédés rapidement après leur arrivée en France et leur cadavre n’a pas été disponible pour le diagnostic. Les chauves-souris en provenance de pays hors de l’Europe font manifestement partie des « nouveaux animaux de compagnie » (NAC). Il faut savoir que ces NAC sont les hôtes de nombreux virus qui peuvent passer dans l’espèce humaine à l’occasion de contacts parfois très proches dans les foyers. La législation française et européenne doit prendre en compte cette évolution du comportement vis-à-vis d’animaux sauvages de façon à limiter le risque de transmission de zoonoses dans l’espèce humaine.

9) Diagnostic

 Il est d’une importance capitale et entraîne une lourde responsabilité du vétérinaire, car de la conclusion dépend l’indication ou non du traitement des personnes contaminées : le vétérinaire doit donc parfaitement savoir ce qu’il doit faire et surtout... ce qu’il ne doit pas faire.
Les éléments cliniques et épidémiologiques du diagnostic sur le terrain peuvent conduire à une suspicion de rage qui devra être vérifiée par le laboratoire, en cas de mort de l’animal.

I - DIAGNOSTIC SUR LE TERRAIN


A.ÉLÉMENTS CLINIQUES


Le diagnostic de la rage sur le terrain est très difficile, étant donné le polymorphisme clinique de la maladie.

D’une façon générale, en région d’enzootie rabique :
Toute modification du comportement habituel d’un animal (agressivité inhabituelle, abattement excessif...), toute gêne de la mastication ou de la déglutition, doivent être considérées comme des éléments de suspicion. Ces éléments doivent être étudiés à la lumière d’informations épidémiologiques recueillies avec soin, dans un contexte clinique plus large permettant d’aboutir à un diagnostic différentiel, au cours de l’observation de l’évolution de la maladie.

Chez l’animal, il n’existe pratiquement pas d’élément clinique critère de rage :
« tout est rage et rien n’est rage ». Seule, l’évolution rapidement mortelle, avec paralysie progressive, possède une très grande valeur diagnostique : c’est pourquoi, il importe de suivre l’évolution de la maladie en entier et de ne pas sacrifier un animal suspect de rage (sauf dans une circonstance, à savoir lorsque son maintien en vie entraîne des risques incontrôlables de contamination de personnes). En effet, sacrifier un animal cliniquement suspect de rage (ou tout simplement mordeur) équivaut à supprimer le meilleur moyen diagnostique d’infirmer la suspicion (par constatation de la guérison ou de la survie de l’animal) ou le meilleur moyen d’affirmer qu’il n’était pas excréteur salivaire de virus (par constatation de son maintien en bonne santé au cours des 15 jours suivant la morsure).
La position des scientifiques vis-à-vis de la possibilité du sacrifice d’un animal suspect de rage a changé au cours du temps, en fonction de l’amélioration de la fiabilité des techniques de diagnostic expérimental de la rage. Initialement proscrit, le sacrifice d’un animal suspect cliniquement de rage est maintenant accepté (voire recommandé par l’Institut Pasteur quand des personnes ont été mordues par un tel animal). Il faut, bien sûr, dans ce cas, soumettre l’encéphale de l’animal sacrifié au laboratoire de diagnostic.

B.ÉLÉMENTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Parmi ces éléments, il faut retenir le caractère sporadique de la maladie et la très grande rareté d’apparition simultanée de cas cliniques de rage (sauf exposition de plusieurs bovins à un même renard enragé, et encore, dans ce cas, les symptômes apparaissent, le plus souvent, à des dates différentes chez les animaux enragés).
Parmi les informations épidémiologiques à recueillir systématiquement, citons :
L’animal vit-il en région d’enzootie rabique ?
L’animal a-t-il séjourné en région d’enzootie rabique au cours des 12 derniers mois (animaux importés en France, animaux examinés en région indemne de rage mais transportés...) ?
Les conditions de vie de l’animal lui permettent-elles d’avoir été en contact connu (bataille d’un chien avec un renard il y a un mois...) ou inconnu (chien de chasse, bovins au pré...) avec un animal enragé ?
L’animal est-il vacciné contre la rage, comment, depuis quand et avec quelle preuve (certificat) ?
Les éléments d’ordre épidémiologique n’ont qu’une valeur relative (à cause des risques de dissimulation, d’oubli de la part du propriétaire, des échecs de vaccination...) et doivent être retenus surtout dans leurs aspects positifs de renforcement d’une suspicion clinique de rage.

C.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL PAR ESPECE ANIMALE